【产科病历书写模板范文】在临床医学中，产科病历是记录产妇、胎儿及分娩过程的重要资料，具有法律效力和医疗参考价值。规范、准确的病历书写不仅有助于医生对病情的全面了解，也为后续诊疗提供依据。本文将围绕“产科病历书写模板范文”进行总结，并以表格形式展示其主要内容与结构。
一、产科病历的基本
产科病历主要包括以下几个部分：
1. 基本信息：包括患者姓名、年龄、职业、婚姻状况、孕产史等。
2. 主诉：患者就诊时的主要症状或不适，如“妊娠36周，规律宫缩伴见红1天”。
3. 现病史：详细描述本次妊娠期间的健康状况、检查结果、异常情况等。
4. 既往史：是否有慢性疾病、手术史、传染病史等。
5. 个人史：如吸烟、饮酒、药物使用等。
6. 家族史：是否有遗传性疾病或家族中相关病史。
7. 体格检查：包括生命体征、腹部检查、宫颈检查、胎心监测等。
8. 辅助检查：如B超、血常规、尿常规、胎心监护等。
9. 诊断与处理：初步诊断、处理措施、分娩方式选择等。
10. 医嘱与护理记录：用药、观察项目、护理要求等。
二、产科病历书写模板（表格形式）
| 序号 | 项目 | 内容示例 |
| 1 | 患者姓名 | 张某 |
| 2 | 年龄 | 28岁 |
| 3 | 婚姻状况 | 已婚 |
| 4 | 职业 | 教师 |
| 5 | 孕产史 | G2P1（妊娠2次，生产1次） |
| 6 | 主诉 | 妊娠36周，规律宫缩伴见红1天 |
| 7 | 现病史 | 患者自述近1天出现规律性宫缩，每5-6分钟一次，伴有少量阴道出血，无腹痛加剧或破水。 |
| 8 | 既往史 | 无重大疾病史，否认高血压、糖尿病等慢性病 |
| 9 | 个人史 | 否认吸烟、酗酒，无药物过敏史 |
| 10 | 家族史 | 父亲有高血压病史，母亲无特殊病史 |
| 11 | 体格检查 | T 36.5℃, P 80次/分, R 18次/分, BP 120/80 mmHg；子宫高度32cm，胎位LOA，胎心130次/分 |
| 12 | 辅助检查 | B超提示胎儿双顶径8.5cm，羊水量正常；血常规未见明显异常 |
| 13 | 诊断 | 妊娠36周，先兆临产 |
| 14 | 处理 | 建议住院待产，给予心理疏导，密切观察宫缩及胎心变化 |
| 15 | 医嘱 | 保持休息，避免剧烈活动，每日监测胎动，如有异常及时报告 |
| 16 | 护理记录 | 患者情绪稳定，生命体征平稳，宫缩频率维持在每5-6分钟一次 |
三、注意事项
1. 语言简洁明了：避免使用模糊或不确定的词语，如“可能”、“大概”等。
2. 时间明确：所有事件应注明具体时间或时间段。
3. 逻辑清晰：各部分内容应按顺序排列，条理分明。
4. 客观真实：不得虚构或夸大病情，确保病历的真实性与合法性。
5. 签名确认：完成病历后需由主治医生签字确认。
通过以上模板与内容的整理，可以为产科医生提供一个清晰、标准的病历书写参考，帮助提高病历质量，保障母婴安全。